Ictiosis Arlequín (IA)

 

La ictiosis en arlequín (IA) es la variante más grave de las ictiosis congénitas autosómicas recesivas. Se caracteriza por la presencia, al nacer, de escamas grandes, gruesas y con aspecto de placas afectando todo el cuerpo, asociadas a ectropion severo, eclabio y orejas aplanadas. En fases más tardías, se transforma en una intensa eritrodermia.

 

 

 

Se estima que su prevalencia es inferior a 1/1.000.000 individuos.

 

 

 

Los afectados nacen envueltos por una membrana colodión con placas distribuidas por todo el cuerpo que limitan dramáticamente el movimiento. Los rasgos faciales están distorsionados como consecuencia de un ectropión extremo edema conjuntival, eclabio y una nariz ancha. Los bebés también presentan contracturas, sinequias de los pabellones auriculares y/o de los dedos de los pies con riesgo potencial de autoamputación. Presentan una elevada mortalidad durante el periodo neonatal, con una predisposición a alteraciones graves de la temperatura corporal, dificultades en la alimentación, infecciones y problemas respiratorios. Si sobreviven, la membrana colodión se desprende tras algunas semanas y la enfermedad se convierte en una eritrodermia grave con intensa descamación y ectropion persistente. A menudo se asocia con otros hallazgos clínicos como una queratodermia palmo-plantar, retraso del crecimiento, baja estatura, orejas y dedos malformados, deformidades ungueales y alopecia.

 

La IA se debe a mutaciones recesivas en el gen:

ABCA12, que codifica un transportador de membrana dependiente de ATP (ABC) implicado en el transporte de lípidos de los gránulos lamelares a la superficie apical de los queratinocitos de la capa granulosa. No existe una clara correlación genotipo-fenotipo, pero se considera que la mayoría de las mutaciones subyacentes en la IA conducen a la pérdida significativa de función de la proteína ABCA12, afectando a importantes dominios de unión a nucleótidos o a dominios transmembrana, dando lugar a una función deficiente de la barrera lipídica.

 

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa en el examen clínico. La biopsia no es de utilidad diagnóstica, pero revela una intensa ortoqueratosis compacta. Los hallazgos ultraestructurales cutáneos evidencian unos cuerpos lamelares anómalos y una reducción de la secreción de gránulos lamelares en el estrato córneo. El análisis molecular, si se dispone del mismo, revela mutaciones en el gen ABCA12.

La IA puede confundirse con un proceso menos grave como el bebé colodión. En fases más tardías, incluye la eritrodermia ictiosiforme congénita (EIC), la dermopatía restrictiva letal, la hialinosis sistémica infantil y el síndrome de Neu-Laxova.

El diagnóstico prenatal es obligatorio y consiste en el análisis del ADN obtenido por amniocentesis y del material obtenido en la biopsia de vellosidades coriónicas, en lugar de biopsias de piel fetales. Las ecografías muestran descamación difusa, contracturas de los dedos, unos pabellones auriculares aplanados y rudimentarios, hipoplasia nasal, párpados evertidos, boca de pez típica, boca del feto abierta y macroglosia.

La enfermedad es autosómica recesiva. Debe ofrecerse consejo genético a las familias afectadas e informarles del riesgo del 25% de recurrencia.

TRATAMIENTO

 

En el período neonatal, el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario. Puede ser necesaria una gastrostomía. Se recomiendan emolientes y retinoides orales (1mg/kg/d). Es importante limitar al mínimo los procedimientos invasivos para evitar infecciones cutáneas. El tratamiento de los supervivientes es similar al tratamiento de la EIC grave e incluye el uso de emolientes, queratolíticos y retinoides.

La IA conlleva una importante morbilidad y mortalidad poco después del nacimiento (<50%). Los supervivientes tienen una esperanza de vida normal, pero pueden desarrollar una enfermedad cutánea grave con complicaciones oculares relacionadas con el ectropion persistente y retraso en el desarrollo y una limitación de las habilidades motoras y de las relaciones sociales.

 

El tratamiento habitual de la Ictiosis incluye las cremas tópicas. Aquí, la variedad y eficacia de cada una de ellas varía en cada paciente. Cada uno debe encontrar las que mejor se adaptan a su tipo y grado de Ictiosis. Estas cremas suelen ser de tres tipos:

 

·         Humectantes: cremas y lociones que penetran y humedecen la piel.

·         Queratolíticos: promueven la exfoliación de la piel.

·         Emolientes: son lubricantes que humedecen la piel y sellan la humedad en el interior.

PRONOSTICO

El uso de retinoides sistémicos y los avances en los cuidados intensivos neonatales han incrementado considerablemente la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. En la serie publicada por Rajpopat et al. El 83% de los pacientes tratados con retinoides orales sobrevivieron frente al 24% de los no tratados. No obstante, la mayoría de las muertes ocurrieron dentro de los primeros 3 días de vida, momento en el que en muchos de los casos aun no se habían introducido los retinoides, sugiriendo que estas muertes tempranas ocurrían igual de forma independiente al tratamiento.

En la mayoría de los casos, el origen de la muerte es meramente especulativa, ya que generalmente no se realizan autopsias. Sin embargo, tanto la sepsis como la insuficiencia respiratoria parecen los orígenes principales de mortalidad en

estos pacientes. Ambos mecanismos se deben como ya se ha indicado, a la disfunción de la barrera cutánea, que por un lado favorece la aparición de infecciones y, por otro, la tirantez dificulta el movimiento respiratorio.

 

CONCLUSIÓN

La ictiosis arlequín es una entidad única que requiere un tratamiento multidisciplinar desde el principio, ya que no siempre es fatal y, además, se asocia con manifestaciones extra cutáneas. Aunque aún queda mucho camino por recorrer, cada vez son más los niños que pueden escolarizarse, y aquellos que llegan a adultos tienen más posibilidades de acceder a una educación superior y vivir independientes. El conocimiento de toda esta información es fundamental para un mejor entendimiento y abordaje de los pacientes con ictiosis arlequín.